E assim, estamos encerrando mais um ano, com muita alegria e com a missão cumprida de ter feito o trabalho de qualidade e total profissionalismo, buscando cada vez mais a realização de formações de famílias.
A EQUIPE PRÓ NASCER, DESEJA A TODOS UM ÓTIMO NATAL E UM 2018 CHEIO DE REALIZAÇÕES E FÉ!
Segue uma Retrospectiva do nosso ano 2017, para que fique guardado na memória de todos aqueles que buscam o sonho da maternidade!
O Brasil enfrenta uma epidemia do Zika vírus. Este vírus é transmitido pelo mosquito aedes aegypti, que pica durante o dia, e provoca sintomas parecidos com os da dengue, porém mais brandos, onde os mais comuns são: febre, dores nas articulações, dores de cabeça, manchas avermelhadas na pele e conjuntivite. Apesar da transmissão ser similar a da dengue, acredita-se que durante a manifestação dos sintomas, o vírus também pode ser transmitido pelo sangue ou pela relação sexual. Por este princípio, também poderia ocorrer na amamentação.
O governo brasileiro afirma que existe uma relação entre o vírus transmitido pelo Zika e a microcefalia, apesar de não ter sido completamente comprovada essa relação. Alguns autores relatam um aumento de bebês nascidos com microcefalia em zonas afetadas por Zika. Porém, outras fontes o atribuem ao uso de um larvicida nas fontes de água.
O mecanismo de ação seria uma afecção craniana na qual o bebê nasce com o cérebro de tamanho menor que o normal onde poderiam existir diferentes graus de acometimento neurológico. Não se sabe em que fase da gravidez o vírus Zika é mais perigoso para o bebê, mas os três primeiros meses é sempre o período mais crítico, porque os órgãos estão em formação.
Cada caso deve ser individualizado e discutido com o seu médico. Embora as autoridades tenham recomendado evitar a gravidez, o adiamento indefinido pode representar uma queda significante nas expectativas de gravidez, pois a idade feminina, que é inversamente proporcional à qualidade dos óvulos, e a reserva ovariana da mulher, são fundamentais nas taxas de gravidez, mesmo se aplicando tecnologias de ponta como a Fertilização in vitro. Assim, esta decisão deve ser muito bem ponderada.
É importante lembrar que para estes casos de maior risco, ou receio extremo por parte do casal, pode-se considerar a técnica do congelamento de embriões. Esta, além de segura e eficaz, permite manter a capacidade reprodutiva do casal sem a perda de eficiência, caso a postergação da gravidez se dê por longo período de tempo.
Até o momento, para as áreas não endêmicas não há motivos para se recomendar o adiamento da gestação. Porém, as orientações do uso de repelente para prevenção da infecção ficam mantidas para toda a população.
A Rede Latino Americana de Reprodução Assistida (RedLara) publicou recentemente, recomendações sobre a epidemia do Zika vírus, onde o texto ressalta que toda decisão deverá ser tomada pelo paciente que deseja engravidar: “É necessário respeitar a autonomia dos pacientes. Não se pode tomar como recomendação que as mulheres não engravidem. Não sabemos quanto tempo durará esta epidemia. A fertilidade da mulher diminui com a idade. Somente os pacientes sabem o que é melhor para eles mesmos.” Lembramos que a decisão de conceber é um direito exclusivo da mulher”.
A Clínica Pró Nascer tem a mesma posição que a RedLara, ou seja, a prevenção da contaminação através de repelentes específicos na gravidez é a nossa recomendação. Vivenciamos este tipo de tratamento no nosso dia a dia e sabemos como é significativo a diminuição das taxas de gravidez com a idade feminina avançada, principalmente após os 35 anos.
A Clínica Pró Nascer está à disposição para maiores orientações sobre este fato através da consulta médica.
Atenciosamente, Dr. João Ricardo Auler, Diretor médico da Clínica Pró Nascer.
Há pouco tempo atrás escrevi um artigo denominado “Qual a melhor opção de Clínica para o tratamento laboratorial da Infertilidade?“. Quando mencionamos a “melhor”, estamos nos referindo principalmente, aos fatores que levam aos melhores resultados de gravidezes pois estas taxas variam nos tratamentos de Fertilização in vitro (FIV) de acordo com a idade feminina. Além disso, devemos pensar em custos acessíveis já que é um aspecto imprescindível para a maioria da população de nosso país que necessita de um tratamento de alta complexidade como esse.
Um dos fatores altamente pertinentes para atingirmos as melhores taxas de gravidezes são as medicações utilizadas nas estimulações ovarianas, fundamental nos tratamentos de FIV.
Estas drogas foram aperfeiçoadas ao longo dos últimos 30 anos, sendo uma dos responsáveis da maior eficácia nos resultados de gravidezes obtidas. Atualmente existem algumas opções disponíveis que proporcionam resultados variáveis. Porém, o conhecimento científico e o bom senso na utilização destas medicações são essenciais para a segurança e o sucesso dos tratamentos de Reprodução Assistida.
Inicialmente vou mencionar como funciona a ovulação espontânea, sem medicamentos para que os leitores entendam a dinâmica da estimulação nos tratamentos de Reprodução Assistida.
O ciclo menstrual é uma integração de um mecanismo hormonal que se inicia em uma área do cérebro chamada hipotálamo que leva uma mensagem para outra área do cérebro chamada hipófise a fim de liberar um hormônio chamado FSH (Hormônio Folículo Estimulante). Este hormônio estimula os folículos ovarianos com objetivo de proporcionar a produção de um único óvulo. Este óvulo produz um hormônio feminino chamado estrogênio que prepara o útero para receber o futuro bebê. Para que isso ocorra de forma efetiva, este sistema deve funcionar com uma sintonia perfeita.
Todo esse processo serve de base para os tratamentos de estimulação ovariana nos tratamentos de Reprodução Assistida. Os medicamentos para estimulação ovariana devem ser utilizados desde os tratamentos mais simples como o coito programado e a Inseminação Artificial, como nos tratamentos mais complexos como a Fertilização in vitro, e devem ser individualizados para cada paciente. A diferença é que, com a medicação, vários folículos são estimulados, aumentando o número de óvulos e consequentemente o número de embriões.
Há muitos anos a medicação utilizada era oral e o princípio ativo era o Citrato de Clomifeno comercialmente chamados de Clomid®, Indux® ou Serofene®.
Estes medicamentos são antagonistas dos estrógenos, ou seja, eles preenchem os receptores de estrogênio no cérebro e induzem o aumento da produção de FSH para haver a estimulação dos ovários. Na verdade o papel do Citrato de Clomifeno é “enganar o cérebro”. Porém, o uso destas medicações levam a queda do hormônio feminino, estrogênio, e consequentemente leva a baixa qualidade do endométrio, diminuindo assim as taxas de implantação embrionária.
Além disso, nestes protocolos, ocorre uma menor produção de óvulos que somado ao argumento anterior leva a índices de gravidezes muito menores que os protocolos medicamentosos usados atualmente. Por isso, a maioria das clínicas de Reprodução Assistida em todo mundo abandonaram esta medicação, inclusive a Pró Nascer.
Com o advento da FIV, os medicamentos foram aperfeiçoados de modo que hoje existem drogas que contenham o FSH puro com semelhança de praticamente 100 % ao FSH que é fabricado pela hipófise, que uma vez administrado por via subcutânea, age diretamente sobre os ovários para a estimulação ovariana. Esta medicação é atualmente a mais utilizada em todo o mundo para os tratamentos de Fertilização in vitro visando as melhores taxas de gravidezes.
Por esta razão, utilizamos de rotina esta medicação em todos nossos tratamentos, quando há indicação, mesmo nos programas sociais como o “Projeto Vida” pois os resultados são nosso foco.
Além destas medicações, evidentemente outros fatores colaboram para os resultados favoráveis. Por isso, estamos sempre atentos ao que é de mais eficaz nos tratamentos de Reprodução Assistida.
Dr. João Ricardo Auler
Dentre as causas gerais dos quadros de infertilidade conjugal, cerca de 50% costumam estar relacionadas ao que se denomina como “fator masculino”. Este fator engloba uma série de condições patológicas exclusivas ao homem, mas que acabam refletindo na incapacidade de concepção do casal. Diante disso, a principal forma de fazermos a avaliação do potencial reprodutivo masculino é com a realização do espermograma. Este deve ser realizado da forma mais confiável possível, através de uma equipe devidamente especializada e qualificada para tal, e que possua os devidos recursos tecnológicos para se ter o diagnóstico. Essa análise é essencial para que o médico especialista em reprodução humana assistida possa avaliar corretamente o potencial reprodutivo masculino e definir qual o melhor caminho terapêutico.
A produção normal de espermatozóides, que ocorre nos testículos, depende de um complexo sistema hormonal regulado principalmente pelo eixo hipotálamo-hipófise. Depois de produzidos pelos testículos, os espermatozóides passam para um reservatório chamado epidídimo e, em seguida, para o canal deferente. O processo da ejaculação é o somatório da secreção produzida pela vesícula seminal e pela próstata. Essa secreção se junta aos espermatozóides e, finalmente, o sêmen vai para a uretra, onde é transportado para o exterior.
Diversas são as condições que caracterizam um quadro de infertilidade masculina, sendo uma delas, relacionada à incapacidade dos testículos de produzir espermatozóides. Neste caso, o problema é chamado de “insuficiência testicular”, que pode ocorrer devido a várias causas.
No caso de patologias que envolvam a incapacidade de produzir espermatozóides sem quadros de obstrução, essas podem estar relacionadas a fatores genéticos, tais como a microdeleção do cromossomo Y (responsável pela diferenciação sexual masculina) e a síndrome de Klinefelter, a qual é caracterizada pela presença de um cromossomo X adicional. Além disso, pode-se também considerar casos de alterações hormonais do eixo hipotálamo-hipófise, situações essas que impedem ou diminuem a formação das células germinativas masculinas, o que pode resultar no quadro de azoospermia (ausência de espermatozóides) ou oligozoospermia (pouca quantidade de espermatozóides).
Outros fatores que também refletem a ausência de espermatozóides no ejaculado, sem envolver quadros de obstrução são, por exemplo, traumas testiculares, tratamentos oncológicos (radioterapia ou quimioterapia), e criptorquidia (quando um ou os dois testículos não descem para a bolsa testicular ao nascer). Nesse último caso, o problema maior é a temperatura alta em que os testículos se encontram quando não descem para a bolsa testicular, pois isso é deletério para o local onde os espermatozóides são produzidos. Atualmente, os indivíduos que nascem com um ou os dois testículos fora da bolsa escrotal são operados imediatamente ao nascer, para que os testículos permaneçam o menor tempo possível em um ambiente com temperaturas elevadas e, consequentemente, preservem sua fertilidade. Ou seja, quanto mais tarde este(s) testículo(s) é introduzido na bolsa escrotal, pior é o prognóstico reprodutivo deste homem.
Uma outra causa de infertilidade muito comum é a varicocele. Trata-se de uma dilatação das veias na região escrotal que, como consequência, aumenta a temperatura testicular e o acúmulo de substâncias tóxicas tais como radicais livres nessa região. Essa situação, em alguns homens, diminui a produção de espermatozóides, mas principalmente sua motilidade, diminuindo a possibilidade de “chegar” ao destino, que seria a trompa onde o óvulo se encontra, para haver a devida fertilização. Quando a quantidade e motilidade dos espermatozóides é muito baixa, habitualmente a correção cirúrgica não tem muita eficácia. Além da varicocele, estudos referem que algumas causas podem afetar a quantidade e/ou qualidade espermática, tais como o fumo, medicamentos como a finasterida; drogas como álcool e cocaína; anabolizantes, exposição prolongada ao dióxido de carbono, entre outros. Em uma parcela muito significativa, a causa da diminuição ou ausência da produção espermática é idiopática, ou seja, sem uma causa aparente.
Contudo, a infertilidade masculina não necessariamente está relacionada à baixa produção ou ausência da produção de espermatozóides, mas sim na incapacidade destes chegarem ao ejaculado (causa obstrutiva). Exemplos mais comuns seriam casos de vasectomia (ligação dos ductos deferentes), infecções genitais (habitualmente causados por doenças venéreas que obstruem os canais deferentes), e fibrose cística (doença genética caracterizada pela ausência dos canais deferentes). No caso das infecções, o processo inflamatório desencadeado pode tanto diminuir a mobilidade dos espermatozóides, quanto obstruir os epidídimos e ductos deferentes. Neste caso, o tratamento cirúrgico tem um prognóstico ruim.
Para quase todos esses casos, existe um caminho muito prático e eficaz: a injeção intracitoplasmática dos espermatozóides, avaliados em aumento de até 6 (seis) mil vezes (Super-ICSI). Essa ferramenta permite que os melhores espermatozóides sejam concentrados da forma mais eficiente, além de selecionados de acordo com a melhor morfologia. Porém, nos casos de alterações importantes da quantidade e/ou qualidade do sêmen, existem diferentes abordagens anteriores ao procedimento da fertilização para se obter um espermatozóide saudável e móvel. Nos casos obstrutivos, onde há ausência ou pouca quantidade de espermatozóides no líquido ejaculado, ou até mesmo quando estes se e encontram em razoável quantidade, mas com baixa motilidade ou vitalidade, um procedimento muito comum e eficiente a obtenção dos espermatozóides por meio de técnicas cirúrgicas. Dentre elas, a aspiração percutânea de espermatozóides do epidídimo (PESA) e a biópsia testicular (TESE).
Dessa forma, em muitos casos, é possível coletar espermatozóides de pacientes com diferentes patologias do fator masculino, mesmo que sejam poucos, porém suficientes para o procedimento da Super-ICSI. Adicionalmente, existem muitos trabalhos que demonstram a eficiência da biópsia testicular mesmo em casos de microdeleção do cromossomo Y, já que essa é uma das patologias que mais afeta a capacidade de produzir espermatozóides. Esses estudos mostram que nem todos os tipos dessa mutação determinam a completa ausência da produção das células germinativas, mas que muitas vezes é possível se encontrar alguns poucos espermatozóides no tecido. Por isso, sempre vale a pena ainda tentar a biópsia como uma última alternativa de se usar os próprios espermatozóides antes de se tentar o uso de sêmen doador.
Antigamente, todos os procedimentos laboratoriais de alta complexidade de fertilização in vitro eram feitos pela fertilização in vitro convencional, de forma que a fertilização do óvulo ocorria de maneira natural in vitro, oquerequeria um número “alto” de espermatozóides e com boa motilidade para que se obtivesse o sucesso da fertilização do óvulo. Porém, com o fator masculino grave, a FIV convencional não resolvia o problema de infertilidade deste casal. Com o advento da ICSI e, posteriormente, da Super-ICSI, que a Pró Nascer aplica de rotina em todos os casos, permitiu-se uma solução viável mesmo para casos de fator masculino grave.
Enfim, com todos esses recursos atuais da reprodução humana assistida, a incapacidade de concepção do casal gerada pelo fator masculino grave pode ser contornada com a ajuda da ciência através dos tratamentos laboratoriais pela Super-ICSI.
Em casos de infertilidade conjugal com causas exclusivas ao fator masculino, ou seja, sem nenhuma patologia de fator feminino, onde a mulher seja saudável e dentro da idade reprodutiva mais favorável (até 35 anos), dados estatísticos provam o sucesso e grande eficácia desses tratamentos da reprodução humana assistida, principalmente através da Super-ICSI, uma vez que o principal fator causador da infertilidade pode ser contornado selecionando os melhores espermatozóides. Assim, é possível dizer para uma grande maioria de pacientes nessa situação: sim, existe solução.
Dr. João Ricardo Auler e Carine de Lima
É uma realidade que o número de casais inférteis vem crescendo significativamente nos últimos anos, não só decorrentes de doenças, mas também pelo fato das mulheres optarem por engravidar em idades mais avançadas. Consequentemente a isso, os tratamentos de infertilidade também aumentaram em todo o mundo e culminaram para uma demanda crescente no avanço das técnicas de reprodução humana assistida (RHA).
No entanto, diante de tantas opções existentes no mercado, quais seriam os fatores determinantes para a escolha de um serviço seguro e eficaz?
Os estudos internacionais referem que, na maioria dos casos de infertilidade, o caminho terapêutico é laboratorial, como demonstra um trabalho científico muito confiável.
“Atualmente não há como fazer tratamentos de infertilidade sem um laboratório acoplado pois caso contrário perderíamos 80 a 90 % dos casos”
Benercke e cols. (Revisão da literatura) – Gynecol e Obstet, 2005 – South Africa.
Dentre os vários tratamentos laboratoriais de infertilidade da atualidade, o mais eficaz e usado hoje em dia em clínicas de bom padrão, é o da injeção intracitoplasmática do espermatozóide avaliado em aumento de até 6 (seis) mil vezes. Tal método é conhecido como “SUPER ICSI”, que é um aperfeiçoamento da fertilização in vitro (FIV) dos últimos anos. O decorrer do tratamento, desde a primeira consulta até a transferência dos embriões fertilizados, passa por diversas fases que incluem diferentes profissionais e procedimentos.
Primeiramente, é necessário que a clínica escolhida para realizar o tratamento tenha a direção de um médico experiente e com alto conhecimento dos métodos, podendo assim, chegar à melhor conduta terapêutica para cada caso. Se o tratamento incluir a estimulação ovariana através de hormônios recombinantes, estes devem ser utilizados com cautela, pois o uso abusivo destes medicamentos podem levar a consequências clínicas indesejáveis, e em alguns casos, até fatais. Ou seja, todas as medicações, orientações e acompanhamento precisam ser rigorosamente monitorados por um médico experiente, e preferencialmente que sua atuação na área reprodutiva seja maior que 10 (dez) anos, pois a prática clínica é o melhor diferencial destes profissionais, fundamental para a segurança e sucesso dos tratamentos. Certifique-se que este profissional tenha um título de qualificação, de preferência emitido por algum órgão competente.
A incorporação em sua estrutura dos mais avançados recursos tecnológicos da atualidade mundial para a realização das mais modernas técnicas de tratamentos laboratoriais em infertilidade também é de extrema importância. Assim, é preciso que a clínica possua equipamentos modernos como, por exemplo, a “SUPER ICSI”. Além disso, que aplique os métodos mais recentes e eficazes tais como a VITRIFICAÇÃO (técnica de congelamento de óvulos e embriões) com resultados excelentes; e o diagnóstico genético pré-implantacional do embrião (PGD). Este é realizado pela técnica de hibridização genômica (CGH), a qual é considerada atualmente a maior tecnologia de uma clínica de RHA e permite transferir embriões livres de aneuploidias.
Igualmente importante é que a equipe de embriologistas possua experiência e qualificação suficientes para saber realizar os devidos procedimentos da maneira correta, segura e eficaz. Para isso, essa equipe precisa permanecer em constante acompanhamento da literatura, com atualização e reciclagem prática-teórica em cursos profissionais oferecidos na área. Da mesma forma que os médicos, o ideal é que os embriologistas tenham uma extensa prática laboratorial em RHA, a qual é adquirida através de uma grande quantidade de casos realizados, e de preferência, por muitos anos atuando na área reprodutiva. Sabe-se através de estudos científicos comprovados, que quanto maior o número de casos mensais, e quanto mais tempo este laboratório existe, melhor são os resultados de gravidezes. Confirme através dos dados da SisEmbrio / Anvisa, que são públicos e oficiais, acerca dos resultados nos tratamentos laboratoriais das clínicas a serem escolhidas.
Também nada adianta ter médicos experientes, equipamentos de ponta e embriologistas altamente treinados, se não tivermos um local adequado para esta prática. O laboratório de FIV deve estar de acordo com as exigências da Rede Latino Americana de Reprodução Assistida e, principalmente, da Vigilância Sanitária do Estado. Este orgão governamental é considerado atualmente em nosso país, o mais competente fiscalizador das clínicas de RHA. As clínicas que têm laboratórios de FIV e que não possuem esta licença definitiva da VIGILÂNCIA SANITÁRIA e publicada em Diário Oficial do Estado, não cumpriram todas as exigências determinadas para esta prática laboratorial.
Se a clínica que for escolhida para estes tratamentos laboratoriais tiver todos estes quesitos, provavelmente os resultados serão muito homogêneos, seguros e satisfatórios. Dessa forma, pesquisem os valores destes tratamentos entre as clínicas, pois existe uma diferença muito grande entre elas. Além disso, verifique se este serviço possui algum projeto social sério voltado para casais de baixa renda com resultados comparáveis à literatura mundial e que respeite as normativas éticas do Conselho Federal de Medicina.
Fato é que o objetivo fundamental dos pacientes e da equipe médica envolvida nestes tratamentos é a gravidez da paciente e, de preferência, com baixos custos. Para isso, é fundamental a complementação do nosso tratamento com o acompanhamento pré-natal dos seus obstetras, pois o nosso objetivo é “o bebê em casa”.
Dr. João Ricardo Auler
Transferência de embriões descongelados de rotina é o futuro da reprodução humana assistida?
Carine de Lima e Dr. João Ricardo Auler
A tecnologia dentro do mundo da reprodução humana assistida (RHA) cresce exponencialmente a cada ano, levando à criação e aprimoramento de uma série de técnicas que otimizam os resultados finais dos tratamentos. Dentre essas estratégias utilizadas, uma das mais discutidas e cada vez mais implementada é o congelamento de embriões. No caso, o congelamento de embriões tem tido tanto sucesso e mostrado algumas vantagens, que hoje discute-se a possibilidade do congelamento dos embriões totais, de maneira a não transferi-los frescos, mas sim em ciclos posteriores.
Sabe-se que o aspecto da receptividade endometrial é fundamental para o sucesso da gravidez, uma vez que define o ambiente favorável para a implantação e desenvolvimento do embrião no útero. Contudo, os procedimentos realizados para a estimulação ovariana nos tratamentos de RHA diminuem essa receptividade endometrial, devido às alterações hormonais desencadeadas pelos fármacos administrados. Sabe-se que os altos níveis de estradiol e, principalmente, de progesterona, levam a um ambiente de rejeição ao embrião, diminuindo então as chances de gravidez. Dessa forma, caso fosse possível manter os embriões viáveis enquanto a situação fisiológica do útero é regularizada, o obstáculo da estimulação ovariana poderia ser evitado. Assim, o congelamento de embriões tornou-se uma ferramenta útil, pois fornece justamente essa opção de manutenção dos embriões por tempo indeterminado.
Para se ter um ambiente receptivo uterino, uma série de diferentes aspectos precisa estar precisamente regulada e sincronizada. Em casos de hiperestimulação ovariana, os níveis alterados de estradiol tem efeitos deletérios para a implantação do embrião, principalmente por ter um efeito tóxico sobre os processos de divisão celular, podendo também gerar bebês pequenos para a idade gestacional. Já a progesterona, se esta tem seus níveis desregulados, pode tornar o útero um ambiente inóspito e diminui a qualidade dos embriões, diminuindo muito as taxas de implantação.
Quando essa situação é normalizada e os níveis hormonais uterinos são regulados, a gravidez tem maiores chances de sucesso. Isso poderia ser explicado por uma melhor sincronia entre o embrião e o endométrio alcançada com ciclos de preparação isolada do endométrio, um ambiente mais natural e compatível com a concepção espontânea. Dessa forma, a transferência de embriões descongelados tem se mostrado vantajosa e com ótimas perspectivas, uma vez que é realizada justamente num momento de melhores condições uterinas. Além disso, deve-se ressaltar que a transferência de embriões congelados é mais simples; as medicações utilizadas para tornar o ambiente uterino mais favorável são orais e muitas vezes o ciclo natural, sem medicamentos, poderá ser a melhor opção. Portanto, a quantidade total de medicamento é muito menor do que o indicado em um ciclo de fertilização in vitro à fresco.
Por fim, as taxas de gestação obtidas em pacientes que utilizaram embriões congelados têm sido tão satisfatórias que, em alguns casos, chegam a ser melhores do que as de pacientes que transferiram embriões frescos pois além das alegações acima citadas, a técnica de congelamento atráves da “Vitrificação” nos mostram a manutenção da mesma características pós descongelamento na quase totalidade dos embriões . Na realidade, tem-se cada vez melhores taxas de implantação e gravidez; menores taxas de aborto, nascimento prematuro e sangramento durante a gestação, além dos bebês apresentarem também maior peso ao nascimento. Assim, as pesquisas apontam cada vez mais que a fertilização in vitro, quando for seguida de transferência de embriões descongelados, obtém-se resultados superiores às gestações concebidas em ciclos de transferência de embriões frescos.
A Clínica Pró Nascer aguarda trabalhos científicos publicados mundialmente, nos mostrando vantagens mais seguras para que possamos aplicar esta técnica de rotina, pois nosso objetivo primordial são os resultados cada vez mais satisfatórios.
Uma série de eventos sucede-se durante o desenvolvimento da gravidez desde o momento em que o embrião fertilizado chega ao útero. Dentre esses eventos, um dos mais importantes é a implantação, a qual se sabe ser essencial para uma gestação bem-sucedida. A implantação é definida como um processo de diversos estágios que envolvem a aposição, adesão e invasão das células do embrião ao endométrio uterino em um período específico chamado “janela de implantação”, sendo o endométrio a camada que reveste a parte interna do útero e onde ocorre a implantação do embrião, tendo-se o início da gestação. Tais eventos acontecem em um endométrio receptivo estimulado com esteróides ovarianos (estrogênio e progesterona), de maneira a induzir a diferenciação das células do estroma endometrial para células da decídua, a qual provém o sítio anatômico para a implantação do embrião. Um dos aspectos mais importantes para a eficiência da implantação é justamente a receptividade endometrial, de maneira crucial para o desencadeamento de todas as diversas mudanças que ocorrem nesse ambiente de modo a permitir a progressão do desenvolvimento da gravidez.
A receptividade do endométrio está vinculada a diversas mudanças morfológicas e moleculares no tecido e, curiosamente, tais alterações envolvem até mesmo a modulação da expressão gênica de fatores pró-inflamatórios. Dessa forma, viu-se que a implantação do embrião ao tecido endometrial estava relacionada a diversos processos inflamatórios, com estimulação de diferentes fatores que os caracterizam, tais como aumento de liberação de moléculas chamadas citocinas (sinalizadores da inflamação) e maior reprodução e recrutamento de células do sistema imunológico, tais como leucócitos deciduais e células natural killers específicas do útero.
Dessa forma, essas informações foram interessantes à medicina da reprodução humana assistida, uma vez que muitas pacientes sofrem de falhas recorrentes de implantação (FRI). A FRI é definida como a falha em atingir a gravidez após dois a seis ciclos de ICSI (injeção intracitoplasmática de esperma), o procedimento mais eficiente nos tratamentos de reprodução humana assistida, com a transferência de mais de dez embriões de boa qualidade. As causas mais comuns para a FRI incluem endometriose, fibróides uterinos, adenomiose, hidrossalpinge, síndrome do ovário policístico e pólipo endometrial. Além disso, discute-se também como um dos grandes motivos de tal problema encontrar-se na hiperestimulação ovariana induzida durante os tratamentos de fertilização in vitro. Apesar de necessária, a estimulação pode envolver uma aceleração da maturação do endométrio uterino de maneira a comprometer sua receptividade, levando então à falha da implantação.
Assim, desenvolveu-se um tratamento interessante para quadros de FRI de forma a induzir um pequeno processo inflamatório no endométrio das pacientes através da execução de uma injúria endometrial. Tal procedimento consiste em simples raspagens e/ou aspirações de pequenas regiões do endométrio uterino no ciclo anterior ao da transferência, de maneira indolor e sem necessidade de anestesia, podendo ser feito através de histerioscopia, curetagem ou biópsia. Esse método tem como objetivo, através da indução de um pequeno processo inflamatório controlado, estimular condições normais de um ambiente uterino pelo aumento de sua receptividade, envolvendo os aspectos como a expressão de citocinas e aumento do número de células imunológicas no endométrio. Portanto, o tecido torna-se mais receptivo ao processo de implantação do embrião, aumentando assim suas taxas de eficácia.
Apesar de ainda existirem diversos aspectos a serem elucidados e discutidos a respeito do procedimento da injúria endometrial, este é tido como um dos mais eficazes tratamentos para pacientes com falha recorrente de implantação embrionária, com diversas evidências de sua eficiência, segurança e mecanismos de ação. Atualmente, discute-se até mesmo a possibilidade de utilizar tal técnica de forma rotineira no tratamento em processos de reprodução humana assistida para aumentar as taxas de implantação embrionária. Com isso, o procedimento é cada vez mais executado e aceito de maneira ampla e com bons resultados, oferecendo uma boa perspectiva para o grupo médico e as pacientes.
Para uma leitura mais aprofundada, acesse o link abaixo contendo a revisão sobre o assunto feita com base em alguns dos principais artigos científicos internacionais publicados nos últimos anos sobre a injúria endometrial.
A Pró Nascer acaba de concluir um Jornal Institucional da Clínica que aborda as informações mais pertinentes atuais como as novas tecnologias como o PGD realizado há mais de 10 anos em nosso centro e que foi aperfeiçoado ao longo dos anos, tal como as informações acerca dos tratamentos para os pacientes com renda limitada, além de outras questões importantes para quem tem interesse nestes tratamentos
Destaques desta edição
Devido ao aumento da procura pelas técnicas de Reprodução Assistida por pacientes nos últimos anos, cada vez mais o tema infertilidade vem sendo discutido entre os médicos e pesquisadores.
A infertilidade é uma condição que afeta até um sexto dos casais em idade reprodutiva. Dentro do campo da saúde reprodutiva, a infertilidade implica em uma deficiência que não compromete a integridade física do indivíduo, nem ameaça a vida. Em contra partida, tal deficiência pode causar impacto negativo ao indivíduo sobre o desenvolvimento do mesmo ocasionando frustrações e debilitando sua personalidade, uma vez que a maioria dos casais considera o fato de ter filhos um objetivo de suas vidas.
O ser humano é altamente ineficiente em termos de reprodução quando comparado a outras espécies. A taxa de fertilidade por ciclo fica em torno de 20% ao mês, e a taxa de gravidez acumulada em casais com fertilidade comprovada é de aproximadamente 93% após doze meses.
Embora semelhantes, as causas da esterilidade não se distribuem uniformemente por todo mundo. A Organização Mundial de Saúde (OMS), ao avaliar as causas femininas, mostrou uma distribuição semelhante na América Latina, Ásia e Oriente Médio, enquanto que a maioria das mulheres da África apresentam esterilidade tubária. Já a esterilidade sem causa aparente (ESCA) fica entre 8 e e28% de todas as causas se considerarmos o casal. Portanto, é importante conhecer a prevalência da infertilidade para estabelecer as necessidades potenciais da população, sendo crucial adaptar a atenção sanitária a cada população em particular.
O fator masculino tem importância na infertilidade conjugal. Segundo a OMS, o parceiro masculino tem uma responsabilidade em torno de 50% das causas de infertilidade, o que pode variar ao se considerar outras concomitantes.
A taxa de crescimento populacional da humanidade aumentou rapidamente nas últimas décadas, fato devido ao desenvolvimento da medicina entre os séculos XVIII e XX. Com o início da vacinação, dos cuidados com a higiene, além da descoberta dos antibióticos, todos estes contribuíram para o aumento de esperança de vida dos recém-nascidos. Porém, se compararmos as previsões demográficas baseadas em hipóteses relacionadas a evolução provável da fecundidade e da mortalidade junto ao crescimento populacional apesar dos conflitos e doenças, podemos verificar que a distribuição populacional global ainda assim é descontínua.
Devido a grande influência das condições ambientais, um novo ramo da ciência vem se desenvolvendo, o que poderíamos chamar de Ecologia Humana Reprodutiva, que estuda a fertilidade relacionada a fatores físicos que circundam os seres humanos.
Muito se tem dito e escrito sobre a ação do homem no seu ambiente, mas pouco se sabe sobre como o ambiente afeta este mesmo homem, incluindo sua potencialidade de reprodução. Todas as civilizações valorizam a fertilidade, porém é do conhecimento de todos, que a fertilidade tende a ser menor nos países industrializados.
A fertilidade feminina depende exclusivamente do eixo hipotálamo-hipofisário íntegro, com ovários que apresentem população folicular apta a responder a estímulos hormonais visando maturação oocitária durante idade reprodutiva, enquanto que o homem de mecanismo semelhante, necessita que haja integridade hipotálamo-hipófise – testículos de forma que a produção espermática ocorra em quantidade e qualidade suficientes para que os espermatozóides possam alcançar as tubas uterinas onde ocorrerá naturalmente a fecundação, dando início ao desenvolvimento embrionário.
Cientes da complexidade que envolve todo o processo reprodutivo, diante de qualquer alteração que venha existir tanto no âmbito feminino quanto no masculino, todo o sistema reprodutivo pode vir a ser comprometido de maneira que dificulte a capacidade do casal de gestar.
Atualmente, através de estudos realizados, já se sabe que alguns dos problemas reprodutivos são de origem ocupacional, como distúrbios menstruais em lavadeiras pela constante exposição à umidade, abortamentos ou partos prematuros em tecelãs devido ao trabalho físico extenuante e esterilidade em cavaleiros.
A detecção de alterações na função fisiológica após exposição a um contaminante ambiental é parte da toxicologia. O momento, o intervalo da exposição, assim como o índice são fatores determinantes dos efeitos que estes podem proporcionar ao indivíduo exposto, ou em contato. Nos últimos anos, pesquisadores vêm desenvolvendo biomarcadores específicos que sinalizam modificações orgânicas pós-exposição de grande importância, o que consequentemente leva à necessidade de se conhecer respostas individuais ou populacionais a exposições que podem ser subletais, crônicas ou em baixas doses.
Estudos sugerem impacto dos fatores ambientais na queda da fertilidade masculina, desde os últimos 50 anos, que vem aumentando expressivamente de forma a se observar uma grande redução tanto da concentração espermática quanto do volume seminal. No Brasil, dados do Ministério da Saúde apontam que os homens são responsáveis por 40% dos casos de esterilidade. Entre as principais causas estão o estresse e poluição, além da diabete que também diminui significativamente a qualidade espermática.
“Comer adequadamente ajuda na fertilidade.” Nosso organismo já produz radicais livres naturalmente, portanto, o estresse oxidativo nada mais é do que um distúrbio que causa uma alta concentração de radicais livres no organismo, que pode afetar tanto os espermatozóides quanto os óvulos. Diante desta questão, é recomendado que tanto o homem quanto a mulher façam uma dieta balanceada, rica em legumes, verduras, frutas, ou seja, uma alimentação rica em antioxidantes evitando desta forma o estresse oxidativo. Além da importância de se ter hábitos saudáveis, também se deve evitar o consumo de gorduras saturadas, álcool, cigarro e drogas, já que estes aumentam efetivamente o nível de radicais livres no corpo. O recomendado, nestes casos, seria o uso de substâncias antioxidades como vitaminas A, C e E, dentre outras.
A presença de produtos químicos no dia-a-dia pode causar infertilidade, tal descoberta foi publicada por pesquisadores da Sociedade Européia de Reprodução Humana. Os produtos químicos em avaliação são aqueles derivados do Per Flúor Carbono (PFC) em panelas antiaderentes e em tecidos antimanchas. A Universidade da Califórnia acompanhou 1.240 mulheres que tinham acabado de engravidar, e apresentou como resultado, que as gestantes com maiores índices da substância no sangue levaram muito mais tempo para engravidar.
O Brasil ainda não possui nenhum tipo de legislação que limite a quantidade de perfluorados em produtos, como embalagens de comida, estofados e carpetes. Enquanto que, outras substâncias antes usadas corriqueiramente, como os organoclorados, PCBs e DDT, foram banidos no mundo todo, quando descoberto que sua persistência e toxicidade, combinado com a habilidade de se inserir na cadeia alimentar e na população, espalhavam destruição a vida nos ambientes.
Todas essas e outras pesquisas reabrem a discussão sobre os cuidados que a população e as autoridades devem ter com os produtos químicos usados nos diferentes tipos de indústria, com o aumento da poluição do ar, com a qualidade da água que chega ao consumidor, com o tratamento que os alimentos têm até que cheguem ao consumidor, pois todos estes e outros fatores, além de interferir, seja de forma gradativa, porém crescente, na infertilidade, também pode ocasionar outros danos à população em geral.
Finalmente, fazendo um paralelo entre a questão da reprodução humana e a ecologia, seria lógico pensar em um desenvolvimento sustentável da reprodução, associado à melhor distribuição de recursos (biológicos, econômicos, sociais, culturais), podendo aceitar as intervenções em termos de reprodução humana, com responsabilidade profissional e ética. Se o “bem-estar” propriamente não existe, mas é importante como uma utopia a perseguir, devemos seguir trabalhando na linha da promoção da saúde e compreendendo a definição de saúde como possibilidade de luta contínua por uma melhor qualidade de vida.
Estando impossibilitada a reprodução natural, após investigações clínicas e complementares adequadas, em determinados casos devem ser oferecidos ao casal técnicas de Reprodução Assistida que visam superar obstáculos e proporcionar a possibilidade de gestação. A inseminação intra-uterina (IAH), a fertilização “in vitro” propriamente dita (FIV), a Injeção intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI) são as principais técnicas que fazem parte do programa de Reprodução Assistida.
Recentemente, foi lançada uma nova técnica voltada especificamente para o tratamento de fator masculino, denominada IMSI – injeção intracitoplasmática de espermatozóides selecionados morfologicamente. No Brasil, conhecida como Super-ICSI.
Em 2007, pesquisadores demonstraram que a incidência de aberrações cromossômicas tem relação positiva com a morfologia anormal do espermatozóide, ou seja, quanto mais severa a anomalidade morfológica maior a incidência de alterações genéticas nestes espermatozóides. A integridade do núcleo (forma regular, aspecto homogêneo e ausência de vacúolos) é considerada um dos parâmetros mais importantes para o sucesso da injeção intracitoplasmátcia do espermatozóide. Porém, a magnificação de 400 vezes, típica do ICSI convencional, traz uma seleção do melhor espermatozóide em termos morfológicos e funcionais não tão precisa.
Com o surgimento de um sofisticado sistema de lentes de amplificação de imagens (de 6.000 a 12.000 vezes), tornou-se possível uma melhor avaliação das características dos espermatozóides (acrossoma, lâmina pós-acrossomal, peça intermediária, mitocôndrias, cauda e núcleo) possibilitando, consequentemente, uma melhor seleção do espermatozóide a ser utilizado na técnica de ICSI, denominada Super-ICSI.
A eficiência do Super-ICSI é traduzida através das taxas de gravidez. Comparativamente, as taxas obtidas com ICSI convencional variam de 30% a 45%, dependo da idade feminina, enquanto que em única tentativa com o Super-ICSI, a taxa de gravidez é de 66,3%.
Embora seja importante a realização de pesquisas sobre os cuidados que a população e as autoridades devem ter quanto a poluição, produtos químicos, entre outros já mencionadas, vale a pena ressaltar que a Reprodução Assistida e suas técnicas de alta qualidade e de bom resultado pode ser considerada uma solução imediata para a infertilidade.
Atualmente, muitas mulheres engravidam mais tarde. Elas estudam mais, fazem faculdade, procuram crescimento em sua profissão e acabam casando por volta dos trinta anos. Seu primeiro filho nasce na idade em que suas antepassadas estavam tendo o último filho. Por isso, o conceito de primigesta idosa provavelmente terá de ser mudado num futuro bem próximo.
Uma situação que ocorre com freqüência no ambulatório é a de miomas uterinos, ou seja, pacientes querem engravidar exatamente na fase em que se exacerba a incidência de miomas.
Na verdade, hoje convivemos com duas realidades opostas. Uma é a das mulheres que estudam e vão deixando para mais tarde a gravidez, e outra é a epidemia de gestações precoces em meninas adolescentes. Além desses dois lados dos problemas ligados à gravidez – a precoce e a tardia – é importante lembrar o segundo casamento. Por exemplo: a mulher casou pela primeira vez e fez laqueadura porque já tinha tido os filhos que o casal desejava. No entanto, veio a separação e ela se casou novamente e quer ter mais um filho. No passado, a solução era recanalizar as tubas uterinas, uma técnica cirúrgica à qual ainda se recorre atualmente. Entretanto, hoje, o problema da infertilidade pode ser resolvido por outros meios, como a inseminação, a ICSI, embora sejam bastante dispendiosos do ponto de vista econômico.
A mulher pode adiar a gestação num tempo médio até os 40 anos de idade, embora já se saiba que a fertilidade diminui significativamente a partir dos 35 anos. Em torno dos 40 anos, grande parte das gravidezes já não ocorre espontaneamente. É preciso induzir a ovulação ou recorrer a outras técnicas que favoreçam a fertilidade. Todavia, há casos intrigantes. A literatura registra o caso de uma mulher italiana com 60 anos que pôde ter um filho.
A maneira de enxergar a gravidez tardia mudou bastante. Antigamente, a idade ideal para a primeira gestação ficava entre os 16 e 25 anos. Atualmente, se considera dos 18 aos 35 anos como um período bastante razoável para a primeira gestação. Por isso, o conceito de primigesta idosa deve ser modificado. De qualquer modo, não se pode esquecer de que as condições genéticas da mulher vão se alterando com a idade e que os riscos de malformações vão acentuando cada vez mais. Portanto, é necessário que tudo que envolve uma gestação tardia seja conversado, esclarecido com as mulheres que pretendem ter um filho, de forma clara e verdadeira e sem exageros.
Quando uma mulher procura o consultório médico dizendo que gostaria de ter seu primeiro filho, deve-se primeiramente realizar uma propedêutica básica, que envolve, exame físico cuidadoso e um levantamento das condições pregressas de saúde. Normalmente, são pedidos exames complementares como a ultra-sonografia, e dependendo do caso, a mamografia.
Conforme já mencionado acima, a conquista do espaço no ambiente profissional vem sendo um dos principais motivos da postergação da maternidade. Com isso, já se pode verificar que o índice das mulheres que optam por serem mães após os 35 anos de idade vem crescendo consideravelmente, e com isso, surgem algumas questões, algumas dúvidas.
Estudos médicos indicam que as mulheres que engravidam com mais de 35 anos, apresentam maior probabilidade de ter complicações que podem afetar tanto elas quanto os bebês, porém a gravidez tardia pode trazer também alguns benefícios à saúde.
Vantagens da gravidez tardia:
Desvantagens da gravidez tardia:
O risco do bebê nascer com alguma anomalia, aumenta de forma proporcional à idade da mãe. Porém, não significa que todas as mães que optam pela gravidez após os 30 anos de idade terão seus bebês com problemas.
Os avanços tecnológicos juntamente com os da medicina e da ciência, possibilitam a detecção de qualquer tipo de anomalia durante a gestação, de forma que vale destacar a importância do pré-natal durante toda gestação.
Segundo a Associação de Síndrome de Down nos Estados Unidos, por exemplo, diz que as chances de um bebê nascer portador da deficiência de acordo com a idade são:
De acordo com a Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida (SBRA), o número de mulheres com 40 anos ou mais que vem fazendo reprodução assistida no Brasil, dobrou nos últimos 10 anos, passando de 7% em 1990, para 14% em 2002. Este tipo de reprodução é caracterizada pela utilização de método artificial, seja inseminação ou FIV/ICSI.
Já a RedLatinoamericana de Reprodução Assistida, mostra em seu relato que a proporção de transferências de embriões realizadas em mulheres acima de 35 anos representa mais de 50% desde 2002. Uma tendência que se vem mantendo e aumentando, chegando a representar 54% das transferências embrionárias realizadas em 2006.
Enfim, o principal problema da gravidez tardia é que as mulheres não produzem óvulos como os homens produzem espermatozóides. Elas já nascem com a quantidade definida de óvulos que vão usar por toda vida.
Além daqueles já mencionados acima, como hipertensão, placenta fora do lugar adequado, dificuldade de controle de peso e diabetes.
Portanto, para o bom andamento da gravidez de uma mãe com mais de 35 anos, basta fazer um pré-natal de forma mais detalhada (com exames específicos para verificar os cromossomos, por exemplo) e um acompanhamento médico mais freqüente. Exercícios e uma dieta adequada também são fundamentais.
Há 30 anos, pesquisadores americanos lançavam ao mundo um método para tratar várias patologias em infertilidade conjugal que não eram possíveis através das terapias convencionais, como os tratamentos clínicos e/ou cirúrgicos. A Fertilização in vitro (FIV), onde os óvulos eram coletados pela vídeo-laparoscopia, através de uma cirurgia de alto porte, com um aparato muito complexo, necessitando por isso, de uma equipe multidisciplinar pois era necessário anestesia geral e um cirurgião para este procedimento. Os espermatozóides coletados por masturbação eram colocados em contato com os óvulos numa placa de forma que a fertilização ocorria naturalmente. Mesmo com essa tecnologia laboratorial mais avançada da época, os resultados não passavam de 5% de eficácia para alcançar a gravidez.
Desde 1978, quando nasceu Louise Brown, o primeiro bebê de proveta do mundo, nasceram mais de 3 milhões de bebês com a ajuda da medicina reprodutiva. E esse número está aumentando por volta de 200 mil por ano.
Em 1992, a escola Belga revolucionou a infertilidade ao desenvolver a técnica de injeção intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI), a qual um único espermatozóide é introduzido no óvulo através de uma agulha muito fina. Esta técnica possibilita reverter principalmente, a infertilidade masculina grave, cujo sêmen apresentaria uma quantidade e qualidade espermática muito baixa, que não seria viável de uso no caso da FIV convencional.
Os espermatozóides escolhidos para serem inseminados nos óvulos através da ICSI eram avaliados em microscópio com aumento em 400 vezes, e basicamente se selecionavam os espermatozóides que apresentassem maior motilidade e melhor morfologia “aparente” neste aumento microscópico. Entretanto, existiam relatos de diminuídas taxas de gravidezes e taxas de abortamento superiores às relatadas pela obstetrícia, leva a índices limitados de gestações por ciclo de ICSI em situações aparentemente favoráveis.
Desde a implementação da ICSI, há 16 anos, esta técnica foi aperfeiçoada, o material usado neste procedimento foi modificado, os medicamentos indutores da ovulação foram purificados, enfim vários fatores contribuíram para que os tratamentos de alta complexidade em infertilidade, com a ICSI, atingissem cifras atuais de 50% de eficácia em mulheres até 35 anos, que está de acordo com os índices encontrados pela Clínica Pró Nascer. Esta técnica era até 2007, o que havia de mais moderno em medicina reprodutiva.
Porém, quando paramos para pensar, nos perguntamos: Ocorrendo uma indicação de FIV, por que os embriões transferidos, muitas vezes de ótima qualidade morfológica, não culminam em uma gravidez em determinados casos? Por que os tratamentos aplicados em todo o mundo, dependendo da idade da paciente, têm aproximadamente 50% de sucesso? E a outra metade? E os casos em que não conseguimos um diagnóstico, que representam 10% dos casos de infertilidade? Da mesma forma, como podemos evitar o outro extremo que é a temível gravidez múltipla? Por que a ciência é tão avançada mas não tem as respostas para determinadas perguntas na área da medicina reprodutiva?
Na urgência em desvendar estes mistérios e proporcionar maiores taxas de gravidezes, alguns estudos internacionais foram amplamente desenvolvidos e todas as técnicas mais modernas da atualidade estão sendo postas em prática pela Pró Nascer. Aliás, sabe-se que os maiores investimentos tecnológicos na atualidade são feitos na área da medicina reprodutiva e genética.
A integridade da cabeça do espermatozóide (forma regular, aspecto homogêneo e ausência de vacúolos) é considerada um dos parâmetros mais importantes para o sucesso da injeção intracitoplasmática do espermatozóide (ICSI). Porém, com uma magnificação de 200x a 400x, típica do ICSI convencional, realizada até então pela tecnologia disponível nas clínicas de todo o mundo, mostraram que a seleção do melhor espermatozóide em termos morfológicos e funcionais, pode não ser tão precisa.
Até então esta morfologia mais apurada, com aumento de apenas 400 x, era avaliada nos espermogramas (morfologia de Kruger) através de um corante para visualizar estes defeitos morfológicos, que é deletéria aos espermatozóides e dessa forma, não poderiam ser utilizados para a FIV, e tinha apenas efeito prognóstico de seleção de espermatozóides supostamente normais em termos morfológicos, onde teriam que ser coletados posteriormente.
Em janeiro de 2007, pesquisadores da Universidade de Tel-Aviv, chefiado pelo Prof. Benjamin Bartoov, andrologista e bioquímico israelense, que vem estudando há anos a relação entre morfologia espermática e sucesso da fertilização in vitro, demonstraram que a incidência de alterações nos espermatozóides tem correlação positiva com sua morfologia anormal, ou seja, quanto mais severa a anormalidade morfológica maior a incidência de alterações genéticas nestes espermatozóides e consequentemente menores taxas de gravidezes.
Este grupo israelense criou uma técnica chamada no Brasil de “Super-ICSI”, e conhecida internacionalmente como Injeção intracitoplasmática de espermatozóides selecionados morfologicamente (IMSI), onde lentes de ampliação com alto poder de resolução são conectadas ao micromanipulador nos proporcionando a observação dos espermatozóides em um aumento de até 20.000 vezes, avaliando com muita precisão a morfologia do espermatozóide a ser inseminado no óvulo. Esta técnica nos possibilita identificar vacúolos e alterações morfológicas de cabeça, peça intermediária e cauda nos espermatozóides, que são descartados por terem menos chances reprodutivas (menores taxas de fertilização e de implantação). Com a Super-ICSI, a observação em tempo real, sem o uso de corantes, possibilita a seleção dos espermatozóides com a melhor integridade morfológica.
Dessa forma, as pesquisas atuais confirmam que a microinjeção de espermatozóides sem anomalias nucleares pela técnica de Super-ICSI freqüentemente resulta em diminuição das taxas de aborto e aumento nos índices de gestação para até 70%. Este avanço tecnológico é um marco para a reprodução assistida que sai das taxas de gravidez de 50 % em mulheres até 35 anos de idade, encontrados em nosso serviço e nas clínicas mundo a fora.
A aplicação deste método em pacientes com falhas prévias de implantação, demonstrou que a integridade morfológica do núcleo do espermatozóide humano, está positivamente associada com a taxa de gravidez.
Desta forma, afirmamos que nestes casos, beleza é fundamental para o aumento das chances de sucesso em reprodução assistida com a seleção morfológica de espermatozóides em tempo real.
Em outro estudo deste grupo, foi observado que o ejaculado de homens com indicação de ICSI, apresenta, em média, 30-40% dos espermatozóides com núcleo vacuolado. Essa malformação espermática pode facilmente não ser vista no ICSI convencional. Dessa forma, a chance no mínimo 30%, de se escolher um desses espermatozóides para a microinjeção, pode ser evitada com o SUPER-ICSI.
Ou seja, a SUPER-ICSI permite selecionar os espermatozóides com melhor morfologia, em tempo real, acarretando um aumento nas taxas de gestação e uma diminuição no número de abortos.
Estudos têm mostrado uma relação positiva entre a ocorrência de defeitos no DNA e morfologia anormal de espermatozóides, especialmente estes vacúolos intranucleares.
Acredita-se também que estes vacúolos têm correlação estreita com elevadas taxas de fragmentação do DNA dos espermatozóides, identificado em nossos espermogramas de rotina, para valores superiores a 20 %, que seriam o valor de corte estabelecido para a subfertilidade.
A fragmentação do DNA espermático é uma das possíveis causas para essas falhas. Segundo a conclusão de um estudo realizado por dois laboratórios europeus, o ICSI de alta magnificação (Super-ICSI), fornece altas taxas de gravidez e baixas taxas de aborto precoce, especialmente em casos com grau alto (>40%) e moderado (30-40%) de fragmentação de DNA espermático.
O teste de fragmentação de DNA é uma variável preditiva fundamental da taxa de fertilização e de implantação embrionária, que poderia estabelecer o diagnóstico em casos classificados anteriormente de esterilidade sem causa aparente (ESCA).
Foi publicado recentemente em um artigo na revista científica Human Reproduction por Bartoov et al., demonstrando que a microinjeção de espermatozóides com forma nuclear normal, mas com presença de vacúolos grandes afeta a taxa de gravidez. No grupo onde somente espermatozóides com vacúolos foram injetados, que a taxa de gravidez foi significativamente mais baixa e a de aborto precoce, significativamente mais alta em comparação ao grupo com espermatozóides com o núcleo de formato e conteúdo normal (18% vs. 50% e 80% vs. 7%, respectivamente). Este estudo nos faz concluir que a maior vantagem da SUPER-ICSI é em relação às taxas de implantação embrionária.
Em outro estudo de Bartoov et al. publicado na Fertility & Sterility, comparando, um grupo de ICSI convencional e outro de SUPER-ICSI, as taxas de gravidez foram de 30% e 66% respectivamente. A taxa de gravidez de uma única tentativa de SUPER-ICSI é similar à taxa de gravidez cumulativa após 3 ICSIs consecutivas (66.3% e 54.5%, respectivamente). Isto também nos faz concluir que a possibilidade de se chegar à gravidez na primeira tentativa de SUPER-ICSI é o dobro da ICSI convencional, também na primeira tentativa e ainda maior que três tentativas de ICSI convencional.
Uma vez escolhido o melhor espermatozóide e o óvulo maduro, procede-se à formação dos embriões, que são selecionados para transferência uterina por sua característica morfológica (simetria e número dos blastômeros, quantidade mínima de fragmentação, etc). Porém, tais análises são muito limitadas em prever o potencial de implantação deste embrião.
Após a formação do embrião através da SUPER-ICSI, os profissionais do laboratório de FIV, devem selecionar os melhores embriões para serem transferidos para o útero da paciente. No Brasil, a resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM), de 1992, nos autoriza a transferência de até quatro embriões para aumentar a chance pelo menos um deles perpetuar uma gravidez. É nesta etapa que temos a possibilidade do incremento das gravidezes múltiplas. E quem decide o número de embriões a serem transferidos é o casal. A equipe da Clínica Pró Nascer dá um amparo científico para ajudar na decisão do casal.
E quais são os melhores embriões a serem transferidos? Esse é um dos maiores desafios para especialistas em infertilidade do mundo inteiro.
Porém a conclusão é fato: é fundamental a escolha dos melhores gametas para a obtenção do embrião com maiores chances de sucesso de gravidez, com a tendência de transferir menos embriões levando a menores taxas de gravidezes múltiplas. Esta é a tendência e outra grande vantagem nestes procedimentos de Super-ICSI.
Após a seleção do melhor espermatozóide pela Super-ICSI, com posterior fertilização do óvulo, e a obtenção do embrião mais viável morfologicamente, a Clínica Pró Nascer realiza a avaliação do meio de cultura do embrião (segundo dia pós fertilização) para a pesquisa de HLA-G. Este é o antígeno leucocitário humano tipo I produzido pelo embrião em estágio precoce de desenvolvimento e pelo trofoblasto, de grande importância na imunoproteção deste embrião. Ou seja, acredita-se que o HLA-G realiza esta função iniciando um “diálogo químico” entre o embrião e os mecanismos de imuno tolerância maternos. Logo, acreditamos que a expressão do HLA-G no meio de cultura por embriões de 46 h, poderia servir como marcador da competência do embrião com maior possibilidade de implantação e maior taxa de gravidez. Em alguns casos, a detecção do HLA-G norteia a escolha dos embriões na transferência embrionária.
De acordo com dados publicados na revista científica Fertility & Sterility em 2005, a presença desse antígeno acima de um nível específico está associada a taxas de gravidezes maiores que 70% em mulheres previamente inférteis; e em casos onde os embriões apresentaram um nível abaixo do limite ou a ausência deste antígeno, a taxa de gravidez foi três vezes menor (somente 23%).
Entendemos com isso que além da melhor morfologia embrionária resultante da técnica de Super-ICSI, temos a avaliação imunológica do embião, aumentando ainda mais as taxas de implantação e a tendência cada vez maior de transferir menos embriões levando a menores taxas de gravidezes múltiplas pois estamos elevando com estas estratégias, as taxas cada vez maiores de gravidezes.
Com essas descobertas, os profissionais de reprodução assistida estão cada vez mais próximos do tão esperado objetivo de “um embrião, um bebê saudável”.
Outra técnica adotada pela Pró Nascer em determinados casos, objetivando o incremento das taxas de gravidezes, principalmente para pacientes com idade avançada e falhas repetidas de implantação embrionária é o Assisted Hatching. Realiza-se uma lesão na membrana do embrião visando auxiliar o embrião quando da sua eclosão no estágio de blastocisto, objetivando maior possibilidade de implantação.
Em determinados casos, indicamos algumas técnicas genéticas com parcimônia, como o PGD (Diagnóstico Genético Pré-Implantacional). É realizada uma biópsia do embrião no segundo dia após a fertilização para avaliação genética de trissomias (síndrome de Down, Turner, etc) antes da transferência uterina, principalmente para mulheres com idade avançada e história familiar de má formação genética.
Em um passado próximo relatavam-se baixas taxas de gravidezes com embriões descongelados. No entanto, com o advento da técnica de vitrificação para o congelamento de embriões, maiores taxas de gravidezes foram observadas. Procedemos de rotina, segundo a resolução do Conselho Federal de Medicina, o congelamento rápido por vitrificação de embriões excedentes, considerada mundialmente como a mais eficaz no congelamento de embriões, óvulos e espermatozóides.
Nesta técnica, diferentemente do congelamento lento, utiliza-se alta concentração de uma solução crioprotetora e alta velocidade de congelamento (2500ºC por minuto). Assim, não ocorre a formação de cristais de gelo, que danificam a célula e aumentam as taxas de sobrevivência.
Uma das maiores vantagens da criopreservação é poder aumentar a chance de gravidez em um tratamento de FIV, permitindo várias transferências embrionárias de uma única estimulação e punção ovariana. Desta forma, o tratamento se torna menos dispendioso e doloroso para a paciente. Além disso, a taxa de gravidez com transferência de embriões congelados-descongelados é tão elevada quanto a de embriões a fresco por esta nova técnica (em torno de 40%). Além, é claro, da questão ética dos embriões excedentes.
A vitrificação é uma técnica praticada nos centros de reprodução humana e indicada principalmente quando:
A Clínica Pró Nascer tem como grandes estrelas: a excelente estrutura clínica-laboratorial que dispõe na Barra da Tijuca, indicada pela crítica como “uma unidade modelo na assistência ao casal infértil”, acreditada pela Anvisa do Município do Rio de Janeiro e pela Rede Latino Americana de Reprodução Assistida (Red Lara); os equipamentos mais modernos da atualidade mundial; o uso das técnicas mais avançadas da literatura mundial com um grupo profissional atualizado nas últimas novidades da reprodução assistida.
Além disso, contamos com um Setor de Qualidade que implementa, analisa, registra e documenta todas as nossas etapas laboratoriais através de Procedimentos Operacionais Padrão (POP’s) garantindo assim ótimos resultados, comparáveis as melhores clínicas.
E o mais importante é que a nossa história de resultados promissores caminha ao lado da nossa filosofia de custos acessíveis, mesmo com as novas tecnologias empregadas. Proporcionamos assim, o sonho da maternidade para casais que jamais pensariam em chegar a este tratamento com as condições tecnológicas mais avançadas da atualidade.
Enfim, entendemos que o Super Tratamento adotado pela Clínica Pró Nascer, é a melhor opção custo x benefício atual no tratamento de alta complexidade em infertilidade do Rio de Janeiro. O aumentado encaminhamento da paciente grávida para o médico de origem complementa nosso trabalho, pois o nosso objetivo principal é o “bebê em casa”.